Par le Dr Benoît THEBAULT et Mr Hubert DROY
Le traitement des classes II d’origine mandibulaire n’est pas nouveau. Norman N.KIGSLEY en 1873 décrit une plaque amovible avec des cales molaires pouvant être considérée comme le prototype des appareils fonctionnels. Citons également Robin et Andresen (1).
Les systèmes de propulseurs par bielles dérivent tous, dans leur principe, des bielles de Herbst (2). Herbst, né en Allemagne en 1872, décrit pour la première fois en 1910, son système de bielles à appuis maxillaire et mandibulaire contraignant la mandibule vers l’avant. Cette contrainte antérieure, permet suivant la réponse squelettique, un gain de longueur de l’ensemble de la mandibule, corrigeant alors le décalage de classes II.
Ce système, toujours d’actualité dans son principe au XXI ème siècle, a été cependant amélioré, miniaturisé pour arriver aux systèmes les plus récents décrit en France par Amoric, Bonnet ou Callabe.
Malgré la réelle efficacité de ces systèmes, plusieurs défauts persistent :
Après 20 ans d’expérience des propulseurs classiques, l’utilisation systématique depuis 3 ans de l’optimiseur cinématique nous a permis d’améliorer la prise en charge des classes II par déficit mandibulaire et de palier aux problèmes cités précédemment (3).
Cependant, à l’aune de notre jeune expérience, un bilan doit être fait. Notamment, les résultats obtenus sont-ils à la hauteur des espérances entrevues ?
46 % de la population orthodontique présente une classe II. Deux types de subdivisons sont décrites :
Fig. 1 : Simulation de correction du décalage sagittal dans le cas d'une classe II-1 et d'une classe II-2. Noter les interférences occlusales induites dans les classes II-2.
La prise en charge individualisée de ces deux types de classe II est ainsi nécessaire.
Classiquement, la prise en charge des classe II.1 se fait en deux phases :
Plutôt que de différencier aussi schématiquement ces deux phases, peut-on au contraire les mêler, permettant ainsi de gagner en efficacité et en stabilité ?
Jeune homme âgé de 13 ans 8 mois lors de la première consultation.
FIg. 2 à 6 : Photos Intrabuccales T0
Il présente un décalage de classe II avec malpositions des 13.23. Le test de propulsion en classe I est possible en première intention sans interférence occlusale immédiate.
Le décalage sagittal est donc classifié comme une classe II.1 (fig. 2 à 6).
Mis à part la position ectopique des 13.23, il n’existe pas d’encombrement maxillaire ou mandibulaire.
Fig. 7 à 9 : Vues exobuccales
L’examen exobuccal met en évidence un sourire gingival, une rétrogénie mandibulaire et une crispation de la musculature péri orale en relation avec le décalage sagittal (fig. 7 à 9 ci dessus).
L’analyse architecturale selon Delaire diagnostique un décalage de classe II par rétromandibulie et promaxillie légère.
Cette classe II squelettique est classiquement compensée par une palato version des incisives maxillaires et une vestibulo version du bloc incisif mandibulaire (fig. 10).
La thérapeutique envisagée est une correction du décalage sagittal par sollicitation de la croissance mandibulaire.
L’optimiseur cinématique est l’appareil retenu.
Après stabilisation en classe I, le nivellement et le perfectionnement de l’occlusion se fera par multiattache et TIM II de finition.
Fig. 10 : Analyse de Delaire
Après prise d’empreinte, l’optimiseur est mis en place pour une durée de 6 mois avec port continu 24/24h sauf pendant les repas (fig. 11 à 13).
Fig. 11 à 13 : Vues endobuccales le jour de la mise en place de l'optimiseur cinématique
Le confort et la fonctionnalité de l’appareil rend possible ce port continu.
A 6 mois, la correction du décalage sagittal est obtenue. L’optimiseur est alors modifié pour permettre l’égression des secteurs latéraux tout en stabilisant la correction obtenue. L’adaptation du propulseur se fait par meulage des pistes maxillaire et mandibulaire en regard des secteurs latéraux (3). L’appareillage est alors maintenu uniquement le soir (en rentrant de l’école jusqu’au réveil le lendemain, à l’exclusion du repas du soir).
Fig. 14 à 16 : vues endobuccales à 8 mois. La classe I est obtenue. Le nivellement maxillaire commence tandis que l’égression des secteurs latéraux va être gérée par le port nocturne de l'optimiseur.
A 8 mois, le multiattache maxillaire est installé, permettant d’entamer le nivellement pendant la phase de stabilisation (fig. 14 à 16). L’optimiseur cinématique, grâce à son système de rétention cohérent (crochets sur 6) (3), permet son adaptation permanente ainsi que la cohabitation des différentes phases du traitement, sans perte de stabilité de l’appareillage ni récidive de la correction du sens sagittal (fig. 17 à 19).
Fig. 17 à 19 : Vues endobuccales à 8 mois. Maintien de l’optimiseur le soir et la nuit. La cohabitation de l’optimiseur et du multiattache est possible.
A 1 an, l’arcade maxillaire est presque entièrement nivelée. La classe I est obtenue et stabilisée. L’arcade mandibulaire est alors prise en charge pour assoir l’occlusion. L’optimiseur n’étant pas compatible avec un multiattache mandibulaire complet (uniquement de 32 à 42) (3) et la classe I étant par ailleurs stabilisée, le propulseur est supprimé (fig. 20 à 22).
Fig. 20 à 22 : A 1 an, l’arcade mandibulaire est prise en charge. L'optimiseur est abandonné
L’occlusion fonctionnelle définitive est mise en place par le port pendant 2 mois d’élastiques inter maxillaires. Les espaces résiduels sont fermés conjointement par l’utilisation de modules élastomériques (fig. 23 à 25).
Fig. 23 à 25 : Phase terminale du traitement multiattache. Perfectionnement de l’occlusion par port d’élastiques intermaxillaires. Fermeture des espaces résiduels par modules élastomériques
A 22 mois, le multiattache est déposé. La contention est assurée par un positionneur préfabriqué. L’occlusion obtenue est stable et fonctionnelle (fig. 26à 28).
Fig. 26 à 28 : Occlusion de fin de traitement, temps de traitement de 22 mois
L’esthétique du sourire s’est notablement améliorée, l’équilibre général des tissus mous est harmonieux. Le patient semble fonctionnel et équilibré (fig. 29 à 32).
Fig. 29 à 31 : Equilibre général du visage en fin de traitement
Fig.32 : Superposition des profils cutanées
La céphalométrie montre un équilibre squelettique presque idéal, mis à part la persistance d’une proalvéolie mandibulaire (fig. 33). La croissance mandibulaire à 2 ans est notable tandis que la croissance maxillaire a été bloquée (fig. 34).
Fig. 33 : Equilibre squelettique en fin de traitement. La classe I squelettique est presque parfaite. Persiste cependant une proalvéolie mandibulaire. L'axe de l'incisive maxillaire est subnormal. Fig. 34 : superposition globale. La réponse mandibulaire a été bonne.
L’incisive maxillaire a été torquée (torque radiculo.palatin) pour la rendre fonctionnelle. La position initiale de l’incisive mandibulaire a été maintenue (fig. 35 et 36).
Fig. 35.36 : superpositions dentaires. Aucune perte de contrôle de l'incisive mandibulaire. L'incisive maxillaire a été torquée (torque radiculo-palatin).
Au total, l’optimiseur cinématique a parfaitement répondu au plan de traitement envisagé. Le résultat obtenu et stabilisé est conforme au plan de traitement. L’optimiseur cinématique a permis de stimuler la croissance mandibulaire tout en assurant une stabilisation parfaite lors de la phase de verrouillage occlusal de la plateforme de classe I. La phase de multiattache a pu être menée conjointement à la phase intermédiaire de stabilisation, sans interférence technique mais plutôt en parfaite synergie.
L’optimiseur s’est adapté au praticien ainsi qu’aux nécessités thérapeutiques et les a même potentialisées. Le résultat a été simple à obtenir, à la fois pour le patient et le praticien.
Les classes II.2 diffèrent des classes II.1 par l’impossibilité de simuler la correction de classe I sans créer d’interférences occlusales (Fig.1). Le nivellement maxillaire préalable est préférable avant d’entamer la phase de propulsion mandibulaire. 
Or les systèmes de propulseurs classiques ne permettent pas ou peu le maintien du multiattache pendant la phase de correction du décalage sagittal. Faut-il alors débaguer pour la phase de propulsion quitte à rappareiller en deuxième intention?
Fig. 37 : Optimiseur en place sur une classe II-2 sans nivellement préalable. Noter l'épaisseur des selles pour permettre un contact des 11.21.
La correction initiale du décalage sagittal par propulseur mobile sans nivellement préalable est toutefois possible mais entraine plusieurs inconvénients:
1. Epaisseur importante des selles pour permettre le contact antérieur (fig. 37). L'absence de nivellement oblige à concevoir un propulseur muni de selles très hautes pour permettre le contact antérieur. L'inconfort de l'appareillage est alors maximum avec un risque réel d'absence de coopération.
2. En fin de correction de la classe II, la béance latérale est maximale (fig. 38). La gène fonctionnelle est réelle.
Le risque de compression méniscale existe malgré le port le soir et la nuit de l'optimiseur (maintien de la correction sagittale et égression naturelle secteurs latéraux) (fig. 39).
Les interférences dentaires notamment antérieures sont majeures (fig. 38).
Fig. 38-39 : Fin de correction de la classe II. La béance latérale est maximale. Le nivellement maxillaire est démarré au plus vite tout en maintenant l'optimiseur le soir et la nuit.
Même si l'utilisation de l'optimiseur cinématique évite de déposer le multibague pendant la phase de propulsion mandibulaire, Il semble préférable de niveler au préalable et d'associer multiattache-propulseur des que possible.
A notre sens, seul l'optimiseur cinématique est capable d'associer simplement et efficacement ces 2 phases.
Jeune fille âgée de 11 ans 1 mois lors de la première consultation.
Elle présente un décalage de classe II avec malpositions des 13.23 dues à la palato version coronnaire des incisives maxillaires. Le test de propulsion en classe I est impossible en première intention sans interférence occlusale immédiate. Le décalage sagittal est donc classifié comme une classe Classe II.2 (fig.1). L'encombrement mandibulaire est estimé à - 4 mm (fig 40 à 44).
Fig. 40 à 44 : vues endobuccales à T0
L’examen exobuccal met en évidence un ligne du sourire normale, une légère rétrogénie et une musculature péri orale tendue (fig. 45 à 47).
Fig. 45 à 47 : vues extra orales à T0
L’analyse architecturale selon Delaire diagnostique un décalage de classe II par rétromaxillie associée à une rétromandibulie augmentée.
Cette classe II squelettique est associée à une palato version des incisives maxillaires caractéristique des classe II.2.
Les incisives mandibulaires sont elles aussi palato versées, en rapport à la puissance musculaire (fig. 48).
Fig. 48 : analyse de Delaire à T0.
La thérapeutique envisagée est une correction du décalage sagittal par sollicitation de la croissance mandibulaire.
L’optimiseur cinématique est l’appareil retenu.
Le nivellement de l’arcade maxillaire se fera en première intention et sera suivi de la phase de propulsion mandibulaire tout en maintenant le multiattache maxillaire.
Le perfectionnement final de l’occlusion se fera par multiattache haut et bas et élastiques de classe II.
L’arcade maxillaire est d’abord équipée d’attaches orthodontiques pendant 6 mois jusqu’à obtenir un nivellement acceptable (fig. 49 à 51).
Fig. 49 à 51 : nivellement en première intention
A 6 mois, après prise d’empreinte, l’optimiseur est mis en place pour une durée de 6 mois (port continu 24/24h sauf pendant les repas), tout en maintenant le multiattache maxillaire, option possible grâce à l’utilisation de l’optimiseur cinématique (fig. 52 à 54).
Fig. 52 à 54 : à T+6 mois, le nivellement est presque terminé. L'optimiseur est mis en place.
A 12 mois, la correction du décalage sagittal est obtenue. L’optimiseur est alors modifié pour permettre l’égression des secteurs latéraux tout en stabilisant la Classe I. L’adaptation du propulseur se fait par meulage des pistes maxillaire et mandibulaire en regard des secteurs latéraux. Le propulseur est alors maintenu uniquement le soir (en rentrant de l’école jusqu’au réveil le lendemain), à l’exclusion du repas du soir (fig. 55 à 57) (3).
Fig. 55 à 57 : à T+12 mois, la classe I est obtenue. L'optimiseur est maintenu la nuit pour permettre l'égression latérale.
A 16 mois, l’arcade maxillaire est nivelée. La classe I est obtenue et stabilisée. L’arcade mandibulaire est alors prise en charge pour assoir l’occlusion. L’optimiseur n’étant plus utile et n’étant pas compatible avec un multiattache mandibulaire complet, le propulseur est supprimé (fig. 58 à 62).
Fig. 58 à 62 : à T+ 16 mois, la classe I est stabilisée.
L'optimiseur est stoppé.
L'arcade mandibulaire est équipée pour parfaire l'occlusion.
L’esthétique du sourire est harmonieux ainsi que l’équilibre général des tissus mous.
La patiente semble fonctionnelle et équilibrée (fig. 63 à 65). La fin du traitement est estimée à 6 à 8 mois et n’influera plus sur l’équilibre général du visage.
Fig. 63 à 65 : Vues extra orales à T+16 mois
Au total et à nouveau, l’optimiseur cinématique a parfaitement répondu au plan de traitement envisagé. Le résultat obtenu et stabilisé est conforme au plan de traitement initial. L’optimiseur cinématique a permis de corriger la classe II puis d’assurer une stabilisation parfaite de la plateforme de classe I lors de la phase de verrouillage occlusal, tout en préservant le multiattache.
Fort de plus de 200 cas traités à ce jour (comparés aux plus de 2000 cas traités par des propulseurs classiques), la simplicité, le confort, l’efficacité, l’adaptabilité de l’optimiseur cinématique nous engagent à penser que ce nouveau propulseur est le système, à ce jour, le plus efficace pour traiter les classes II d’origine mandibulaire, ceci quelque soit leurs formes, leurs complexités et les malpositions dentaires associées.
Grace à l’optimiseur cinématique, la synergie multiattache-optimiseur sera toujours optimale quelque soit la classe II initiale et les malpositions dentaires.
Reste cependant le problème du haut niveau de coopération nécessaire à tout système amovible, problème qui sera traité dans un prochain article.
Bibliographie :
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